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发布日期:2017-04-24   点击数:

   安阳市卫生计生委政府信息公开申请表

   

   申请人信息

  公民

  姓名

   

  工作单位

   

  证件名称

   

  证件号码

   

  通信地址

   

  邮政编码

   

  联系电话/手机

   

  电子邮箱

   

  法人或其他组织

  名称

   

  组织机构代码

   

  营业执照信息

   

  法人代表

   

  联系人姓名

   

  联系人电话

   

  联系地址

   

  邮政编码

   

  联系人电子邮箱

   

  传真

   

  申请人签名或者盖章

   

  申请时间

              年    月     日

  所需信息情况

  所需信息

  内容描述

    

  是否申请减免费用

  □ 申请。请提供相关证明

  □ 不

  所需信息的指定提供方式(单选)

  □ 纸面

  □ 电子邮件

  □ 光盘

  □ 磁盘

  获取信息的方式(可多选)

  □ 邮寄

  □ 快递

  □ 电子邮件

  □ 传真

  □ 自行领取/当场阅读、抄录

  □ 若受理机关无法按指定方式提供所需信息,也可接受其他方式

  选  填  部  分

  所需信息的编号

   

  所需信息的用途

   

   

 

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